г. Энгельс ул.Степная, д.35
пн - 8:00-17:00
сб - 8:00-17:00
вс - 8:00-15:00
Заполнить документы

Для экономии вашего времени при первичном посещении лечебно-диагностического центра «Медэксперт», заполните, пожалуйста, данные, представленные в форме. Документы будут заполнены автоматически к вашему приезду в ЛДЦ Медэксперт и вам останется лишь поставить свою подпись.

Данные пациента*

Пациент ребенок?

Документы ребенка*

Данные законного представителя*

Заполняется, если ребенок до 18 лет или недееспособный гражданин

Адрес регистрации*

Адрес проживания*

Сведения о выбранных мною лицах, которым может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь*